介護保険(要介護、要支援認定)申請書

• 介護保険(要介護、要支援認定)申請書 (PDF 145KB)

• 介護保険(要介護、要支援認定)申請書 (Excel 87KB)

対象となる人

• 65歳以上(第1号被保険者)で、寝たきりや認知症などで介護や支援が必要である人
• 40歳以上64歳までの医療保険加入者(第2号被保険者)で、下記の特定疾病が原因で介護や支援が必要である人

• がん(医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
• 関節リウマチ
• 筋萎縮性側索硬化症
• 後縦靭帯骨化症
• 骨折を伴う骨粗鬆症
• 初老期における認知症
• 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
• 脊髄小脳変性症
• 脊柱管狭窄症
• 早老症
• 多系統萎縮症
• 糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症、糖尿病性神経障害
• 脳血管疾患
• 閉塞性動脈硬化症
• 慢性閉塞性肺疾患
• 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

申請手続きができる人

• 本人又は親族
• 民生委員
• 居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、介護老人福祉施設、介護老人保険施設又は介護療養型医療施設等(提出代行者として事業者等の記名が必要)

手続きに必要なもの

• 介護保険(要介護、要支援認定)申請書
• 個人番号カード、通知カードの原本もしくは写し等
• 介護保険被保険者証
• 医療保険被保険者証、または資格確認書等

※ 代理人が手続きに来られる場合は、代理人の身元を確認できる書類
※ 成年後見人が手続きに来られる場合は、成年後見人であることを証明する書類(事前にお問い合わせください。)

手数料

無料

受付窓口

富士宮市役所　1階　高齢介護支援課
午前8:30～午後5:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)

注意事項・備考

• 申請の手続きをする前に、主治医に介護保険の認定申請をすることを相談し、意見書の記入について承諾を得てください。
• 申請時に、主治医の氏名(フルネーム)をわかるようにしておいてください。
• 申請後、訪問調査を実施します。その際は、ご家族の立会いをお願いします。
• 申請は、介護保険サービスが必要になった時に行ってください。(今は使わないけれどいつか使うから…という方が手続きをすることで、今困って申請している人の認定が遅れてしまいます。)
• 申請をしても、心身の状態等により、認定されない(非該当となる)場合があります。その場合は、総合事業などを利用できる場合があります。
• 40歳以上64歳までの医療保険加入者(第2号被保険者)で、特定疾病に該当するか判断に迷う場合は、事前にお問い合わせください。

関連ページ

申請から認定までの流れについては下記ページをご覧ください。

• 介護保険サービスの利用手続きについて(申請・認定)

区分変更申請を行うときは、下記ページに掲載している区分変更申請書をお使いください。

• 介護保険(要介護、要支援認定等)区分変更申請書

まだ介護は必要ではないけれど、介護予防や日常生活の自立を支援してほしい方、介護認定の申請をして非該当になった方は、下記ページをご覧ください。

• 総合事業(介護予防・日常生活支援総合事業)

介護、福祉、医療などに関するご相談は、お住まいの地域包括支援センターにお問い合わせください。 地域包括支援センターについては、下記ページをご覧ください。

• 富士宮市地域包括支援センター