葬祭費受領に関する申立書

後期高齢者医療の葬祭費の受領に関する申立書がダウンロードできます。

後期高齢者医療の葬祭費に関する申立書

• 後期高齢者医療葬祭費申立書（Word）
• 後期高齢者医療葬祭費申立書（PDF）

後期高齢者医療葬祭費申立書が必要になるとき

後期高齢者医療被保険者の葬祭を行ったが、葬祭執行者の分かる書類がない場合

 

※葬祭費支給申請書（対象の方に市から郵送します）の添付書類として必要になります。