第３号様式（第６条関係）

認定長期優良住宅建築等計画に従って建築工事が行われた
旨の確認書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
　　　認定計画実施者　様
（　級）建築士（　　　）登録第　　　　　号　　
住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
確認者
（　級）建築士事務所（　）知事登録第　　号　
所在地　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、認定長期優良住宅建築等計画に従って建築工事が行われた旨を確認しました。
	確認を行った部位、材料の種類等	照合内容	照合を行った設計図書	照合結果
（不適の場合には、その内容）	
構造躯体等の劣化対策					
耐震性					
可変性					
維持管理・更新の容易性					
高齢者等対策