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情報提供請求書兼誓約書

2024年06月13日掲載

介護サービス計画作成等の際に、参考資料として当該利用者の要介護認定等にかかわる、主治医意見書、認定調査票、特記事項などの情報を請求することができます。

請求ができる方

請求の方法

窓口申請の場合

介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書を記入し富士宮市役所1階高齢介護支援課にお越しください。

持ち物

郵送申請の場合

介護保険被保険者情報提供請求書兼誓約書を記入し、以下のものを同封した上で、富士宮市役所高齢介護支援課宛てにご送付ください。
確認後、簡易書留で情報提供を行います。

様式

注意事項・備考

被保険者と契約していることがわかる書類について

その他

関連リンク

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