市民の皆さんへ
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
2024年07月26日掲載
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書について掲載しています。
介護認定を受けている方が指定の福祉用具販売事業者から、購入費の支給対象となる福祉用具を購入した場合、申請により介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を受けることができます。受給できる金額は同一年度で10万円までです。そのうち1割、2割、または3割が自己負担となります。(給付制限されている場合を除く)
令和6年4月1日より、福祉用具貸与の対象科目の一部が、福祉用具購入対象科目になり、貸与か購入かを選択できるようになりました。
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)PDF形式
(PDF 45KB) -
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)PDF形式
(PDF 51KB)
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委任状(福祉用具)PDF形式
(PDF 48KB)
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相続人代表者届(福祉用具)PDF形式
(PDF 32KB)
福祉用具購入費の支給対象となる福祉用具
- 腰掛け便座(ポータブルトイレ、据え置き式便座など)
- 入浴補助用具(シャワーチェア、バスグリップ、すのこなど)
- 自動排泄処理装置の交換可能部品
- 簡易浴槽
- 移動用リフトのつり具
- 排泄予測支援機器
- スロープ
- 歩行器
- 歩行補助つえ
手続きができる人
- 本人または親族
- 居宅介護支援事業者、介護老人福祉施設、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設による代行申請可(提出代行者として事業者等の記名押印が必要)
- 民生委員
手続きに必要なもの・添付書類
- 購入した福祉用具が確認できる書類(パンフレットの切り抜きなど)
- 領収書
- 委任状(償還払いによる申請の場合で、本人以外の口座に振り込みを行う場合)
- 相続人代表者届(償還払いによる申請の場合で、本人が死亡した場合)
- 医学的所見がわかる書類(排泄予測支援機器の場合)
- 排泄予測支援機器 確認調書(排泄予測支援機器の場合)
- 破損した箇所がわかる写真(破損等による再購入の場合)
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排泄予測支援機器 確認調書
(PDF 53KB)
手数料
無料
受付窓口
富士宮市役所 1階 高齢介護支援課
8:30～17:15(土、日、祝日及び年末年始を除く)
注意事項・備考
- 指定の福祉用具販売業者から購入した福祉用具について、利用者が購入の際いったん全額を負担していただき、10万円を限度にその9割、8割、または7割(自己負担分)の支給を受ける方法(償還払い)が基本ですが、本人が自己負担分を負担して市から事業者に残りを支払う方法(受領委任払い)をもあります。
- 福祉用具を購入した翌日から2年以内に手続きを行ってください。
- 原則、同じ種類の特定福祉用具(用途や機能が著しく異なるものを除く)は再購入できません。ただし、破損した場合、介護の程度が著しく高くなった場合、その他特別な事情がある場合は再購入できることがありますので、購入前にご相談ください。
電子申請について
電子申請を行いたい場合は、「ぴったりサービス」にて富士宮市のサービス検索を行い、該当する手続きを画面の説明に従ってご利用ください。
お問い合わせ
保健福祉部 高齢介護支援課 介護保険係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号：0544-22-1141
ファクス：0544-28-4345
メール ：kaigo@city.fujinomiya.lg.jp
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