市民の皆さんへ

委任状について

2024年07月19日掲載

委任状の記入方法についてご案内します。

委任状の様式(例)

次の委任状をダウンロード(印刷)してご利用ください。

委任状 (PDF 786KB)

委任状の記載例

委任状の記載例はこちらになります。

委任状の記載例 (PDF 834KB)

自作される場合は便箋などに、次の事項を必ず記入してください。

1.「委任状」という表題

2.「私(氏名：　　)は次の者を代理人と定め、下記の事項を委任いたします。」という文章(自署必須)

3.委任(受任)日

4.委任者の「住所」「氏名」「生年月日」「電話番号」

5.代理人の「住所」「氏名」「生年月日」「電話番号」

6.委任する内容(以下の記載例を参照してください)

住民票の写し・除票の写し・住民票記載事項証明書に関すること
戸籍(謄抄本・除籍・改製原戸籍)に関すること
戸籍の附票に関すること
身分証明書に関すること
マイナンバーカードに関すること
住所・世帯等の変更に関すこと

注意事項

委任者氏名は必ず委任者本人が自署してください。
代理人はご自身の本人確認書類(マイナンバーカードや運転免許証など)を持参してください。
記入漏れがある場合・消えるボールペン、鉛筆、修正液等を使用した場合は受付できないことがあります。
住民票コード及びマイナンバー記載の住民票は、代理人に対しては交付できないため、委任者に対して郵送いたします。予めご了承ください。
必要な戸籍の本籍と筆頭者は事前にご確認の上で、申請してください。
手続きによっては、委任状以外にも必要な書類を必要とする場合がございます。事前にお問い合わせください。
目や手が不自由などで委任状を委任者が作成できない場合は、お問い合わせください。
意思能力のない者が作成した委任状は、無効となります。(民法第3条の2)
不正な手段で作成された委任状の行使は、刑罰の対象となります。(刑法第159条、第161条)

お問い合わせ

市民部　市民課　市民係
〒418-8601 静岡県富士宮市弓沢町150番地(市役所1階)
電話番号：0544-22-1134
ファクス：0544-28-1352
メール　：shimin@city.fujinomiya.lg.jp