第１号様式（第２条関係）

排水設備設置期間延長許可申請書

年　　月　　日

　　富士宮市長

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名（名　称）　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　富士宮市下水道条例第３条ただし書の規定により、排水設備の設置期間の延長について、下記のとおり申請します。

記
設置場所	富士宮市	
延長期間	　年　　　月　　　日から
　年　　　月　　　日まで	
理　　　　　由		

課　長		係　長	係	

受　 付