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証明書

保険医療機関が交付する証明書に次の事項が記載されているか確認してください。

1. 患者の氏名、生年月日及び傷病名
2. 保険医療機関の名称及び所在地並びに診察した保険医の氏名
3. 保険医が疾病又は負傷の治療上、治療用装具が必要であると認めた年月日
4. 保険医が義肢装具士に製作等を指示した治療用装具の名称
5. 保険医が治療用装具の装着(適合)を確認した年月日

• 証明書様式例(PDF) (PDF 31KB)

• 証明書様式例(Excel) (Excel 21KB)

領収書

事業者が発行し支給申請書に添付する領収書は、次の内容を記載(又は添付)してください。

1. 料金明細(内訳別に名称、採型区分・種類等、価格を記載)
2. オーダーメイド又は既製品の別(既製品の場合、製品名を含む)
3. 治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名

靴型装具

平成30年4月申請分より、靴型装具に関して支給申請書への当該装具の写真の添付が必要です。
患者が実際に装着する現物であることが確認できる写真をご用意ください。