委任状の様式(例)

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• 委任状 (PDF 786KB)

委任状の記載例

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• 委任状の記載例 (PDF 834KB)

自作される場合は便箋などに、次の事項を必ず記入してください。

1.「委任状」という表題

2.「私(氏名：　　)は次の者を代理人と定め、下記の事項を委任いたします。」という文章(自署必須)

3.委任(受任)日

4.委任者の「住所」「氏名」「生年月日」「電話番号」

5.代理人の「住所」「氏名」「生年月日」「電話番号」

6.委任する内容(以下の記載例を参照してください)

• 住民票の写し・除票の写し・住民票記載事項証明書に関すること
• 戸籍(謄抄本・除籍・改製原戸籍)に関すること
• 戸籍の附票に関すること
• 身分証明書に関すること
• マイナンバーカードに関すること
• 住所・世帯等の変更に関すこと

注意事項

• 委任者氏名は必ず委任者本人が自署してください。
• 代理人はご自身の本人確認書類(マイナンバーカードや運転免許証など)を持参してください。
• 記入漏れがある場合・消えるボールペン、鉛筆、修正液等を使用した場合は受付できないことがあります。
• 住民票コード及びマイナンバー記載の住民票は、代理人に対しては交付できないため、委任者に対して郵送いたします。予めご了承ください。
• 必要な戸籍の本籍と筆頭者は事前にご確認の上で、申請してください。
• 手続きによっては、委任状以外にも必要な書類を必要とする場合がございます。事前にお問い合わせください。
• 目や手が不自由などで委任状を委任者が作成できない場合は、お問い合わせください。
• 意思能力のない者が作成した委任状は、無効となります。(民法第3条の2)
• 不正な手段で作成された委任状の行使は、刑罰の対象となります。(刑法第159条、第161条)